ࡱ> rtqq` VbjbjqPqPcb::$BBBBV\+!!!*******$,h.6**K"!"!K"K"***&&&K"d*&K"*&&V '@z@d' 0k!B"L' '|*0+X' ._%.d'.d'$!!&! !z!!!****%!!!+K"K"K"K"dBB  .................................................................... (miejscowo[, data) ................................................. (piecz pracodawcy) WNIOSEK O ORGANIZACJ PRAC INTERWENCYJNYCH Na rekrutacj pracownika znajdujcego si w 1: Szczeglnie niekorzystnej sytuacji TAK/NIE * Bardzo niekorzystnej sytuacji TAK/NIE * na zasadach okre[lonych w ustawie z dnia 20.04.2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Z 2008 r. Nr 69 poz. 415 z pzniejszymi zmianami), rozporzdzeniu Ministra Pracy i Polityki SpoBecznej z dnia 7 stycznia 2009 roku w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robt publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztw z tytuBu opBaconych skBadek na ubezpieczenie spoBeczne (Dz. U. z 2009 r. Nr 5 poz.25) I. Dane dotyczce pracodawcy : 1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy , telefon .................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 2. NIP ......................................... , REGON ........................................... , PKD ................................... nazwa banku i numer konta ................................................................................................................... 3. Forma prawna prowadzonej dziaBalno[ci .......................................................................................... 4. Rodzaj prowadzonej dziaBalno[ci ...................................................................................................... ................................................................................................................................................................ 5. Data rozpoczcia dziaBalno[ci ............................................ . 6. Stopa ubezpieczenia wypadkowego wynosi ........ %. II. Dane dotyczce organizacji planowanych prac interwencyjnych : ZgBaszam zapotrzebowanie na zatrudnienie .................osb ( osoby ) * bezrobotnych / bezrobotnej * w ramach prac interwencyjnych wg specyfikacji : L.p Nazwa stanowiska Ilo[ miejsc pracy  KwalifikacjePrzewidywany okres zatrudnienia ( od  do ) w ramach prac interwencyjnych123Do realizacji zadaD w zakresie :................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 2. Oferuj wynagrodzenie miesiczne brutto wg stanowisk okre[lonych w specyfikacji w wysoko[ci:...................................oraz wnioskuj o refundowanie wygrodzenia w kwocie & .............................................................................................................................................................. oraz po okresie refundacji zapewniam zatrudnienie: ............................................................................. ................................................................................................................................................................ (prosz poda ilo[ osb i czas dalszego zatrudnienia po pracach interwencyjnych) 1 dotyczy przedsibiorstw prywatnych * niepotrzebne skre[li 3. Miejsce [wiadczenia pracy ................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 4. Termin i miejsce skierowania bezrobotnych do wykonywania pracy ..............p  0    J x d F##$$$(:n<~<<<< ==>=@=\==v@@@A\Cܲܲ祠ܞܙ܌܌ hfCJ h^h5CJ h^h5U h^hH* h^h6CJ h^hCJ h^hCJh^h5CJH* h^h5CJ h^h5CJ h^h5CJ h^hCJ h^hCJ h^h6 h^h6CJh^hjh^hUmHnHu5     x d gd^hdhgd^h$dh^`$gd^h $^`$gd^hgd^hgd^h$a$gd^h$a$gd^hUVQ:F*,RTVp $$Ifa$gdv $If^gdv$If^`gdv & Fgd^h $^`$gd^hkd$$IfF4zr FP'   204 Faf4p2  Kkdr$$IfF4r FP'   04 Faf4 $Ifgdv "&(*,Kkd_$$IfF4r FP'   04 Faf4 $Ifgdv,.0XR!T"KFFF9 $^`$gd^hgd^hkdL$$IfF4|r FP'   04 Faf4 $IfgdvT"#$$$$%&^'`'D:;n<~<<<<<<<<<<<<< $Ifgdvgd^hgd^h $^`$gd^h................................. ................................................................................................................................................................ 5. W okresie ostatnich 12 miesicy przed zBo|eniem wniosku zatrudnienie w zakBadzie przedstawiaBo si nastpujco : MiesicLiczba praco-wnikww przeli-czeniu na osobyw przeli-czeniu na etaty O[wiadczam, |e : Pracodawca: nie jest przedsibiorc / jest maBym lub [rednim przedsibiorc/ du|ym przedsibiorc* pracodawca prowadzi dziaBalno[ od .................................., pracodawca posiada / nie posiada* zadBu|enia w Urzdzie Skarbowym z tytuBu zobowizaD podatkowych, pracodawca posiada / nie posiada* zadBu|enia z tytuBu opBat skBadek na ubezpieczenie spoBeczne, pracodawca obecnie zatrudnia ...........pracownikw, w przeliczeniu na peBny wymiar czasu pracy organizacja prac interwencyjnych dotyczy / nie dotyczy* stanowisk zwolnionych w nastpstwie dobrowolnego odej[cia, przej[cia na emerytur z powodu wieku, dobrowolnej redukcji czasu pracy lub zgodnego z prawem zwolnienia za naruszenie obowizkw sBu|bowych i nie w wyniku redukcji etatw 1, pracodawca speBnia warunki, o ktrych mowa w rozporzdzeniu Rady Ministrw z dnia 27.04.04 r. w sprawie szczegBowych zasad udzielania pomocy na zatrudnienie, ... . (Dz. U. z 2004 r. Nr 102, poz. 1070), odnoszcych si do dopuszczalno[ci udzielenia pomocy publicznej oraz zobowizuje si do niezwBocznego powiadomienia o mo|liwo[ci przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy1, pracodawca nie jest w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. . 1 pkt 7 rozporzdzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznajcego niektre rodzaje pomocy za zgodne ze wsplnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz . UE L 214 z 09.08.2008, str. 3 ) , oraz Wytycznych wsplnotowych dotyczcych pomocy paDstwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagro|onych przedsibiorstw (dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2 ) skierowani bezrobotni otrzymaj wszelkie uprawnienia wynikajce z przepisw prawa pracy, tytuBu ubezpieczeD spoBecznych i norm wewntrzzakBadowych, przysBugujce innym pracownikom zatrudnionym u pracodawcy na rwnowa|nych stanowiskach. Zwiadomi odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie nieprawdziwych danych ( art. 233 k. k. ) o[wiadczamy, |e dane zawarte w niniejszym wniosku s zgodne z prawd. Prawdziwo[ powy|szych danych potwierdzamy wBasnorcznym podpisem . Data .................................. PODPISY ........................................................... ............................................................ ( gBwny ksigowy , inna osoba ( wBa[ciciel , dyrektor , prezes ) prowadzca dokumentacj finansow ) ZaBczniki do wniosku: 1. Potwierdzona kserokopia dokumentu po[wiadczajcego form prawn istnienia pracodawcy. 2. Za[wiadczenie z US o nadaniu numeru REGON i NIP 3. SzczegBowe zestawienie kosztw dotyczcych organizacji miejsc pracy w ramach prac interwencyjnych. 4. Deklaracje DRA za ostatnie 12 miesicy . 5.Formularz o otrzymanej pomocy publicznej . * - niepotrzebne skre[li 1  dotyczy przedsibiorcw w rozumieniu ustawy z 19.11.1999 r.  prawo dziaBalno[ci gospodarczej oraz spBek cywilnych 2  nie dotyczy jednostek samorzdu terytorialnego   Europejski Fundusz SpoBeczny Powiatowy Urzd Pracy w PiDczowie Sektorowy Program Operacyjny Rozwj Zasobw Ludzkich <<<<<<<<<<===== = ==@=B=D=F=H=J=L=N=P=R=Ff- $IfgdvFfR=T=V=X=Z=\=~==F>>?\@AfC\FIKK~L$$^`$a$gd^h ^`gd^h & Fgd^h & Fgd^h$$^`$a$gd^h $^`$gd^hFf $Ifgdv\C^CEPFRFK~LMMM6OPPPPPPP|Q~QtSU UUUUNUPUUUVVV Vhvh^hB* CJOJQJphh^hB* CJphh^hB* OJQJphjgh^hUjh^hU h^hCJh^h56CJ h^h5CJh^h h^h5CJ h^h>*CJ h^hCJ h^hCJH*!~LMMMMMMMMMN6OJPPPPPPP~QQRRSvSxSgd^h $^`$gd^hgd^h$a$gd^h$a$gd^hxSSTUUU UUUUNUPU~UUUUVVV V$a$gd^hgd^h,P. A!"#$7% 3&P 0PA .!"7#$% p$$If!vh55 55 5 #v#v #v#v :V F4z 20,55 55 / / 44 Ff4p2$$If!vh55 55 5 #v#v #v#v :V F40,55 55 / 44 Ff4$$If!vh55 55 5 #v#v #v#v :V F40,55 55 / 44 Ff4$$If!vh55 55 5 #v#v #v#v :V F4|0,55 55 / 44 Ff4v$$If!v h5^55555555 5 5 5 5 #v^#v#v#v#v #v #v :V F  0    5^5555 5 5 /  /  44 Fp kd9$$IfF    "  f+y>!$Q'^  0    44444 Fap $$If!vh5/5/5555555 5 5 5 5 5 #v/#v#v#v#v #v #v :V F4) 0    +,5/5555 5 5 /  / / / / / 44 Ff4pkdN$$IfF4    )8 f+y>!$Q'// 0    88884 Faf4p$$If!vh5/5/5555555 5 5 5 5 5 #v/#v#v#v#v #v #v :V F49 0    +5/5555 5 5 /  / / /  / / 44 Ff4pkd $$IfF4    98 f+y>!$Q' / 0    88884 Faf4p Dd  Z  c 6Alogo WUPb (w5't~!5 Qn (w5't~!5PNG  IHDRxA-ϐPLTE          " # & ) *.54: !!""""$$$&&&''((((***,,+,,,...000211222444666888:::<;;<;<<<<==>>>>@GJN O Y" ^# `% b%b) h( k(~. r+ s,/ z1 0 z0k.@@@BBBDCDDDDFFFHHHJJIJJJLLLOOORRRTTTVVVXXXZZZ\[]\\\^_^```bbbdcceeeeeffffhhhjjjlkklllnmnnnnppprrrtttvvvwxwyyyzyzzzz{{|{|{|||~~~522 1 0 2 441 5 44564655656244456ۑܓޓbKGDH cmPPJCmp0712HsNIDATXGy\U,-ZY']"*B..H]j VZ ]vGeK(Z+(yK j"ӛfY]R7}]o~kp~\`Sߌ8As1k<IX9@ q7u)U'&\D0>"abg>>4@o1qI,%D\hC![p?q$o5 dƙY#1&5ѼQj~{>k3\vG_2K XUI=$&d{*[27/(U妧7 ܣr;BWO+Ӆ>lKkDێ$: 4\r@2ByqC#r10y "msBIE^ |t odm WR_$< 0Qu¸5%4,v';zJxW 4ŐBh([(eacG>s|i̕\.ՙY-:4S$yQ?θψf wvZbkSU?8v (D൚/tyYlgQx[ɻ=yz˒Óޣjybfci̖T~B~ inRZ~ZA`f 7«3 eʘ#4}ulMvF=ᨬDäc t ϩ dgz G䊗'[&vz."SL*#-RLj͚pzk|pT҉8b|ue|0fzVk'y`" q'52cj[Af"~R>J^5_>vt4$s|Ln>0:f&keoPw"X՗ ;E$#C |@dP`n0ݟ^h󽺅WwQdX^x]]/joo݅9{ F5^%{*ٙo%c#^,y&uAoez_?>s?8fhE8&,d Ї!8gc#P3F@FM" 8j8l^*G]mV0Eլ~3vXXZː 3r;E~A8zzSV'xfVݐآf;XQGݷpiIRHWJVq'9_ YUa} c-\YK8Q9K2X\8?<8vݴ$8%j9[7**J=go1RWQ 䂨QEGVT/v>v*A\?/I'v.jdqJKryޅ4@AV %AzԢ@|$E[Ui\0%VhT¤T%\$ΙbQ蒱$U}Vtdvp24@.'7h! w8AVT P9`|O'l۸}o!~i?E<N5_߿ǐzIENDB`qDd`Z  c 6Alogo EFSR%JS+[7QF%JS+[7JFIFC      #"""#&&&&&&&&&&C  ""#! !#"#"""#"$$##$$&&&&&&&&&&&&&&&ZA!1AQ"aq#2$BbcRSr%3st-!1AQ"aBq#2R ? n*iri 8FWF)FGġ)[+SUġ/ٝs*]d6e-J\zGN3MO;ַ+ $HGx1 ٤ʲ]Wm<%mu%/jxBFPHK)wS+O$UwOӖ+-: ޔg.瞜c5+J'g%8ZX#)ZW5閶irߙ3˔ F Lvn <XsMQoGZ2Qyb4d&=c.')W41&v79_:s33ZHh3T.+ue}n]D#]REO*7Mg hm:a-IIʖmX?ѩVYՔG;,y8\D}Q@'-0Upzj8e/ V;<:u AchV_ $ e1ݍ/aBT:V'\d 8ۜjSX;"F~uZf UR />_]:-^;5[[ʜu[^ݴKǑ3Thpk-4 ^1X^O_xǎ0ldU8(yDGBZ Lp1@@@@@@(B~O fk hvRk[0:{Z}UWXϕFv$l/V[Pt S7%AqXK"}BPnLy?CY*z|BMy妛KvPm}G#ϒqxe^6;ݑbRE%k.d76LSQ:?y ܧ ܏*_5՛G'/#Xh~DiCR!}fqL)T묓u4}nb0T,2yUo3ɴx)bʦݰdm:j]38P>6u]hԏfDי&cF+̻ORB#z3[$nԱōJldRy*Ss;Eu%OWb:9%Uir'BCଙJ'R*%S3vOѓMдu 5Gsd>>rSK,xe9%? f}^S2dm?V eQ 4R#dNk7LfӪPGo/ⱾwKAxN3*s1u-z6IǜfW-EJ,Ri3:gnimYma܍VEfV6{L[CWjK8-e-1Qǔvt*gL<ڌܾN"21O-zgfTX/@ڟDBl#4IS~NL.w<ji/fT.MM[jQ#/zsMJahB[2c)JĸluY~wu}P"_gA0=?-$UHSO#"oc,du9FW2P*^D,­0jin JT" [1]er}%Jbe>to)IXM )iOT@ZyZft+5Te?}ꜟfJU'1*O6s%C*D)6Q)r ͕(m[kɿ=vt+TNf;刿_55H\ @'by OQEJ^q_aDyxkiS.+զpzn1`I⩇AG9^S]4gȷ<&"@9mszg.M2u[!灃A~Um{JԌkD6%Jy!%Ks/ 1փ]IcRSRRlLzSҷHMtlKRqN4Pڔs]śڦJd_fC.Z1R@=/xF|2;U8CwPC#W G Ȝ5fI1*f2@Je*iI28ҫFSYS$hҚ 5,w۩)Vb .qh~HBݜIR!U(6%KB9'0XnWnf /^ Kp}~N5pUǶaAїV4f Z݁SrU'iŢ[e8\$)F7qQLNHPTi)%GഄhɾY#؀AB Qj,;?H-R&{Pߚ}ܣ"%a$IzÉ:gM/ƻjy> PvYl^sү&F[9%t6.ܢL/2IE4 o˟uVhφs/JVV$y\lJYA܂NCZ,ڼK%Wr:2DRfbw2+YX+kCg#a=T>FF h׏Sarm.5펕=/+[+(ݽ,sv[IMt\(Ca*T-:>w,*U˯=Sl,qȐzFSE @vSe[ҎkW3灴 q(k蔸No4{ O|#Y"[uڛf-\< i[ ME5+զ*Ա#(.-?e)urF&i aӑ8P xK6  @VDMB AR}sh@@f#6.fYjq YMؐmxee$*b"2`<`< ^hNormalny_HmHsHtHT`T ^h NagBwek 2$$$@&^`$a$5CJ$N`N ^h NagBwek 3$$@&^`$5CJT`T ^h NagBwek 4$$$@&^`$a$5CJP`P ^h NagBwek 6$$$@&^`$a$CJJAJ Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listyJB`J ^hTekst podstawowy$a$5CJTC`T ^hTekst podstawowy wcity$a$CJH`H ^hTekst przypisu dolnego$H$Hb.bM<jkQn| m }                  Q *@e~"7?@ABCDEFGHIJKL`yz{|}~#j..?%KLMNOfJ`O00000000000000(000000000000000000 000 00 000 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 000(0000000800000000@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0I000I00I00I000I000I0\C V.,T"<R=~LxS V,-/0V8 @z(  t mQ*   S"`  C "' `  C Q ^ `  C m `  C A *Q `  C (  TB  C DYe)YB S  ?D%t $m u C*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter :] 6. Stopa ProductID S_box{-0 +5^|qyRS}Tk(1 Q e l  # . J   )6`a#-j}.8Va"-JZ:>?J'1N]   7`#jOp~:5jPStl5hh^h`o(-hh^h`o(.hh^h`o(-p~:tljPS^hvf }                 "7?@ABCDEFGHIJKL`yz{|}~@\_ @@ @ @@@$@@@@@@@"@:UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z ArialO&  Humnst777 BTTahoma"q:&:&\(7\(724uu2KX)?^h2AgaAga   Oh+'0`   ( 4@HPXAgaNormalAga2Microsoft Office Word@F#@$4!@jX!\(՜.+,0 hp|  7u  Tytu  !"#$%&'()*+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`bcdefghjklmnopsRoot Entry Fk!uData 2-1TableI.WordDocumentcbSummaryInformation(aDocumentSummaryInformation8iCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q