ࡱ> ~}q`fbjbjqPqP.x::O(TTTTTTThFFFFFth[dGdGdGdGdGdGdGdGhZjZjZjZjZjZjZ$;\h^zZTdGdGdGdGdGZTTdGdG?[KKKdG.TdGTdGhZKdGhZKKWTT0ZdGXG bVFG\YhZU[0[lY_ZJ_ 0Z_T0Z8dGdGKdGdGdGdGdGZZJdGdGdG[dGdGdGdGhhh!l&d hhhl&hhhTTTTTT Powiatowy Urzd Pracy w PiDczowie & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) WNIOSEK O UDZIELENIE PO{YCZKI SZKOLENIOWEJ Z FUNDUSZU PRACY NA SFINANSOWANIE KOSZTW SZKOLENIA Informacje o wnioskodawcy Imi i nazwisko _______________________________________________________ Nr ewidencyjny w PUP ____________________ Data rejestracji ____________________ Data urodzenia ____________________ Stan cywilny ____________________ Adres zamieszkania _______________________________________________________ Adres do korespondencji _________________________________ nr telefonu ___________ Seria i numer dowodu osobistego ________________________PESEL_________________________ Nazwa i rok ukoDczenia szkoBy _______________________________________________________ Zawd wyuczony _______________________________________________________ Zawd ostatnio wykonywany _______________________________________________________ Sta| pracy _______________________________________________________ Ostatnie miejsce pracy _______________________________________________________ Forma rozwizania umowy o prac _______________________________________________________ Dotychczasowa pomoc ze strony PUP: TAK % NIE % Je|eli tak, to jakiej formy pomocy udzielono? _________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Informacje o wielko[ci i celowo[ci po|yczki. Okre[lenie wysoko[ci po|yczki _______________________________________________________ Nazwa szkolenia _______________________________________________________ Uzasadnienie potrzeby szkolenia _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ___________________ __________________________ (data) (podpis wnioskodawcy) Informacje o szkoleniu planowanym do sfinansowania w ramach po|yczki* Nazwa jednostki szkolcej _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Adres _________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Nr telefonu / faxu _______________________________________________________________________ Nazwa szkolenia proponowanego przez po|yczkobiorc _________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 5. Termin realizacji szkolenia, data rozpoczcia _____________________________ data zakoDczenia _____________________________ 6. Miejsce szkolenia _______________________________________________________________________ 7. Koszt szkolenia _________________________________________________________________________ * do powy|szej informacji prosz doBczy wypeBnion deklaracj organizatora szkolenia (zaBcznik nr 2) IV. Wydatki wnioskodawcy zwizane z podjciem szkolenia 1. Nale|no[ dla jednostki szkolcej _________________________________________________ 2. Koszty dojazdu do jednostki szkolcej je|eli szkolenie odbywa si w miejscowo[ci innej ni| miejsce zameldowania staBego lub czasowego ilo[ przejazdw ______________ jednostkowa cena biletu __________________________________ Kwota ogBem _______________________ __________________________ 3. Koszty zakwaterowania je|eli szkolenie odbywa si w miejscowo[ci innej ni| miejsce zameldowania staBego lub czasowego ilo[ noclegw ________________ jednostkowa cena noclegu __________________________________ Kwota ogBem _________________________________________________ 4. Koszty ewentualnych badaD lekarskich _________________________________________________ 5. Koszt szkolenia / suma wydatkw ogBem _________________________________________________ V. Propozycje wnioskodawcy dotyczce warunkw spBaty po|yczki 1. Planowany termin spBaty po|yczki ____________________________________________________ 2. Wysoko[ miesicznych rat ____________________________________________________ 3. Liczba rat ____________________________________________________ VI . O[wiadczenie wnioskodawcy O[wiadczam, |e zostaBem(Bam) pouczony(a) o odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych o[wiadczeD. ___________________________________ (czytelny podpis wnioskodawcy) VII. Opinia specjalisty ds. rozwoju zawodowego w sprawie zasadno[ci i warunkw udzielenia po|yczki szkoleniowej. Pozytywna Kwota po|yczki ____________________ Planowany termin spBaty ______________________________ Wysoko[ miesicznych rat ______________________ Liczba rat _______________________________ Uzasadnienie ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Negatywna Uzasadnienie ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________ ___________________________ (data) (podpis) 0BFHb N P  ;c:>F&B'D'4)6)t)úunjc h45CJh4 h45\h4CJaJmHsHh4CJaJh4CJaJ h4aJh4CJaJh4CJaJ h45 h4>*h45>*aJh45CJaJh4CJ\aJh4CJ\aJh7h4CJ\aJh4CJ\aJhyCJ\aJh7h4CJ\aJ&DFHb N P ] f :  & F v vdh^vgd4 & F vvdh^v`gd4gd4$a$gd4dhgd4 gd4$a$gd4gdyf: d;  dhgd4   dhgd4 & F v vdh^vgd4 & F vvdh^v`gd4 vdh^vgd4 & F vvdh^vgd4 & F v vdh^vgd4 cjj:<>z Pvgd4$ Pva$gd4 Phdh^hgd4 Pdhgd4 & F Pvvdh^v`gd4 & F vv^v`gd4 vLgd4 gd4l N!!"#$$J%&&&B'D'y Pvgd4 P^gd4 Pvvdh^vgd4 Pdhgd4 Pvdh^vgd4 P8dh^gd4 Pdh^gd4 Pgd4D''(2)4)6)t)v)Z*\**+,,,}//0 Pvdh^vgd4 & F Pvvdh^v`gd4gd4 $ Pa$gd4 $ Pa$gd4gd4 Pgd4 Pdh^gd4t)v)Z*\**+,,700 1 11112DbDdDEFIJKKKOP8PLPPnQVV^WW]R^v^^^^^_$bNbff˶h\ h45h4CJaJh4CJaJh4CJaJh45CJaJ h4aJU h4CJ h4CJ h4CJh4 h4CJ/00 111bDdDEEEEF|m` Pgd4$ Pa$gd4 P vdh^vgd4 & F Pv vdh^v`gd4  Pgd4gd4 Pgd4$ Pv^va$gd4 Pv^vgd4 Pvdh^vgd4 VIII. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzdu Pracy Pozytywna ______________________________________________________________________ Kwota ______________________________________________________________________ ____________________________ (data i podpis) Negatywna Uzasadnienie ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________ ___________________________ (data) (podpis) ZaBczniki: 1. O[wiadczenie wspBmaB|onka 2. Deklaracja organizatora szkoleD 3. O[wiadczenie wnioskodawcy dotyczce innych zobowizaD finansowych 4. Informacja dotyczca porczycieli ZaBcznik nr 1 O[wiadczenie wspBmaB|onka Dane wspBmaB|onka Imi i nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Adres zamieszkania& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Adres korespondencyjny& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Seria i numer dowodu osobistego& & & & & & & .PESEL & & & & & & & & & . Nazwa i adres zakBadu pracy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, ze wyra|am zgod na udzielenie mojej/mojemu |onie/m|owie* po|yczki na sfinansowanie kosztw szkolenia w wysoko[ci & & & & & & & & .sBownie& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. oraz dokonywania spBat na warunkach okre[lonych umow. & & & & & & & & & & . podpis wspBmaB|onka ZaBcznik nr 2 O[wiadczenie wnioskodawcy dotyczce innych zobowizaD finansowych* 1. Nie ci| na mnie |adne zobowizania finansowe wynikajce z zacignitych kredytw 2. Ci| na mnie zobowizania finansowe w wysoko[ci ______________________________________________________________________ wobec _______________________________________________________________ (dane wierzyciela) do dnia _______________________________________________________________ (termin spBaty zadBu|enia) 3. Nie jestem porczycielem 4. Jestem porczycielem zadBu|enia w wysoko[ci ________________________________ & & & & & & & & & & & & .. podpis wnioskodawcy *nie potrzebne skre[li ZaBcznik nr 3 Deklaracja organizatora szkoleD o mo|liwo[ci przeszkolenia wnioskodawcy 1. Nazwa, adres, nr telefonu organizatora szkolenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2. Nr za[wiadczenia potwierdzajcego wpis do rejestru instytucji szkoleniowych prowadzony przez Wojewdzki Urzd Pracy & & & & & & & & & & & & & & & & 3. Nazwa szkolenia& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 4. Rodzaj kwalifikacji, umiejtno[ci, uprawnieD zawodowych po zakoDczeniu szkolenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 5. Termin realizacji szkolenia data rozpoczcia& & & & & & & & .. data zakoDczenia& & & & & & & & . 6.Miejsce szkolenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 7. Koszt szkolenia & & & & & & & sBownie& & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & .. data podpis i piecz organizatora szkolenia ZaBcznik nr 4 Informacje dotyczce porczycieli 1. Dane porczyciela Imi i Nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Adres zamieszkania& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Adres korespondencyjny& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Telefon & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Seria i numer dowody& & & & & & & & & ..PESEL& & & & & & & & & & & & Nazwa i adres zakBadu pracy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Dochd brutto (z ostatnich 3 miesicy)*& & & & & & & & & & & & & & & & & . 2. Dane porczyciela Imi i Nazwisko& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Adres zamieszkania& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Adres korespondencyjny& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Telefon & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Seria i numer dowody& & & & & & & & & ..PESEL& & & & & & & & & & & & Nazwa i adres zakBadu pracy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Dochd brutto (z ostatnich 3 miesicy)*& & & & & & & & & & & & & & & & & . * nale|y zaBczy za[wiadczenie z zakBadw pracy porczycieli o wysoko[ci zarobkw brutto FFFHIIIJ J\JJ.KxKzK|K~KKK$ Pv^va$gd4 Pv^vgd4 Pdhgd4 Pvdh^vgd4 & F Pvvdh^v`gd4 Pgd4KKKKKKKKKKKKLfLLMMM8N:N}~IST g & [   \ '(($ySTx{|1ABst1BCM6FRp456Iu <^_` ABCX}~S.A  ~ !:!;!}~IST g & [   \ '(($ySTx{|1ABst1BCM6FRp456Iu <^_` ABCX}~S.A  ~ !:!;!~ g& |Bt~$$$^%Q(!Q(l7 /T%"0j6<]$;i,A``R, ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.808^8`056hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH./T%7 6<87 `R7 l7 7 ;i,A7 008008`108`108`108`108H?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklnopqrstvwxyz{|Root Entry FpV1Table==_WordDocument.xSummaryInformation(mDocumentSummaryInformation8uCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q